ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Ny”S” P20002 2 JAM POST PARTUM DENGAN MASTITIS
DI BPS NAURA BANYUWANGI
I.
PENGKAJIAN
No. Register : 200413
Tanggal Pengkajian :
29 April 2013 Jam :07:00
Tempat Pengkajian :BPS
Naura
Oleh :Yuliana
Harfiulan
A.
Data
Subjektif
1.
Biodata
Nama :Ny”S” Nama Suami :Tn”B”
Umur :31
thn Umur :32 thn
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pendidikan :SMU
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Swasta
Suku/Bangsa :Madura/ indonesia Suku/Bangsa :Madura/indonesia
Alamat :Kp Blikeran Alamat :Kp Blikeran
2.
Keluhan
Utama
Ibu mengatakan mengeluarkan darah terus menerus dari jalan lahir
3.
Riwayat
Pernikahan
Nikah Ke :1
Umur Nikah :20 thn
4.
Riwayat
Haid
Menarche : 14 thn
Siklus : Teratur
Lama : 6-7 hari
Banyaknya : 1-4 hari 3 softex, 5-6 hari 2
softex
Disminorhea : Tidak
Flour Albus : Sesudah dan sebelum
menstruasi
Keluhan Selama Haid : Tidak ada
5.
Riwayat
Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB
|
No
|
Suami
Ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
Anak
|
KB
|
Ket
|
||||||||||||
|
Ke
|
UK
|
Penyulit
|
UK
|
Cara
|
Penolong
|
Tempat
|
Penyulit
|
Lama
|
ASI
|
Penyulit
|
BBL/PBL
|
Sex
|
H
|
M
|
Jenis
|
Lama
|
|||
|
1
|
1
|
1
|
9 bln
|
-
|
9 bln
|
spontan
|
bidan
|
BPS
|
-
|
40 hari
|
√
|
-
|
3200/50
|
L
|
H
|
-
|
suntik
|
10 thn
|
|
|
2
|
1
|
2
|
9 bln
|
-
|
9 bln
|
spontan
|
bidan
|
Poned
|
-
|
-
|
IMD
|
-
|
3200/50
|
P
|
H
|
|
-
|
-
|
|
6.
Riwayat
Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan hingga saat ini masih mengeluarkan darah dari jalan lahir.
7.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, menurun seperti Asma, kencing manis dan menahun seperti
hipertensi dan jantung.
8.
Riwayat
Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, menurun seperti Asma, kencing manis dan
menahun seperti hipertensi dan jantung.
9.
Keadaan
Psikososial dan Budaya
a.
Psikologis : Ibu mengatakan senang karena persalinan berjalan lancar dan anaknya lahir sehat
b.
Sosial dan ekonomi : Hubungan
ibu dengan keluarga, tetangga dan masyarakat baik dan keadaan ekonomi baik.
c.
Budaya : Ibu mengatakan dalam keluarga biasa mengadakan selametan 7
bulanan.
10.
Pola
Kebiasaan Sehari – hari
a.
Pola
Nutrisi
Selama Hamil : Makan tiga kali sehari .porsi sedang dengan menu, nasi lauk dan sayur,
buah.dan minum air putih ±8 gelas/hari
Saat Nifas : Ibu belum makan hanya minum satu gelas
b.
Pola
Eliminasi
Selama Hamil : BAB, teratur 1 x/hari,konsistensi lunak,warna kuning, tidak ada keluhan. BAK 4-5, warna
kuning
Saat Nifas : Belum BAB dan BAK
c.
Pola
Aktivitas
Selama Hamil : Ibu melaksanakan kegiatan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, dan
berjalan-jalan di pagi hari
Saat Nifas : Ibu hanya berbaring
di tempat tidur
d.
Pola
Istirahat
Selama Hamil : Ibu tidur siang ±2 jam,dan tidur malam ±8 jam
Saat Nifas : Ibu istirahat ketika
bayi tidur
e.
Pola
Seksual
Selama Hamil : Melakukan hubungan suami istri diwaktu kehamilan tua
Saat Nifas : Belum pernah melakukan
B.
Data
Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum ibu : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara berjalan : Normal
TTV :
TD : 100/70
mmHg Nadi :90 x
/menit
Suhu : 37 0C RR :18 x/menit
BB : Selama hamil : 65 kg
TB : 150 cm
Lila : 24 cm
TFU : 1 jari bawah pusat
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a.
Inspeksi
Kepala dan rambut : Rambut pendek, hitam, lurus dan pendek, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
Muka :
Tidak ada Cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak oedem.
Mata :
Konjungtiva merah muda, sklera putih, penglihatan baik
Hidung :
Bersih, tidak ada secret, tidak ada folip
Mulut : Bibir lembab, tidak ada
stomatitis, gigi tidak karies
Telinga : Simetris ,tidak ada
serumen, pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis.
Dada dan Payudara : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
pernapasan teratur, tidak ada bunyi napas tambahan, payudara membesar, puting menonjol, tidak
lecet, bersih, ASI keluar lancar, payudara tidak bengkak,
tidak abses,
Abdomen : Tidak ada striae
albican, tidak ada luka bekas operasi,
Genitalia : Tidak ada luka jahitan dan tidak ada laserasi pada
perinium.
Anus : Tidak ada haemoroid
Ekstremitas : Simetris, pergerakan aktif, tidak oedem
b.
Palpasi
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe, tidak ada bendungan vena
jugularis.
Dada dan payudara : Payudara tidak ada benjolan abnormal,payudara
tegang.
Abdomen : TFU 1 jari bawah pusat, UC lembek , blass penuh
Ekstremitas : Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan
c.
Auskultasi
Dada :
Tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan ronchi
d.
Perkusi
Reflek patella : +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan
panggul luar :
Distansia spinarum : 24 cm
Distansia cristarum : 28 cm
Boudeloque :
28 cm
Lingkar panggul
:
92 cm
b.
LAB :
Urin : (-)
Darah : (-)
Rontgen : -
USG : -
II.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
DX :Ny”L”Pooo1o
2 jam post partum dengan Antonia
uteri
DS :Ibu
mengatakan mengeluarkan darah terus menerus seperti menstuasi dari jalan
lahir.
DO : KU : lemah
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70 mmHg
N :
90
x/menit
S : 37 0C
RR : 18 x/menit
TFU : 1 Jari Bawah Pusat
UC : Lembek
Blass : Penuh
Perdarahan : ±
500cc
III.
ANTISIPASI
MASALAH POTENSIAL/IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
-
Syok haemoragi
Data dasar:
- ibu mengatakan mengeluarkan
darah terus menerus (alas tidur penuh darah(underpad))
-
perdarahan: ± 500
cc
IV.
IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN SEGERA
-
Mandiri :
-
-
Kolaborasi :
Lakukan kolaborasi dengan dr. SpOG untuk pemberian terapi dan penanganan
-
Rujukan :
-
V.
INTERVENSI
Tanggal/Jam : 20 april 2013 /07:15
Dx : Ny”S” P20002 mengatakan 2 jam
yang lalu melahirkan bayinya. Dan mengatakan mengeluarkan darah terus menerus
Tujuan : Setelah dilakukan
asuhan kebidanan di harapkan ibu merasa lebh baik dan nyaman
Kriteria hasil :
Ibu :Ibu merasa puas atas asuhan
kebdanan yang telah di berikan
Bayi :Bayi
dalam keadaan baik
A.
Lakukan
pendekatan terapeutik pada klien
R/ tercipta rasa percaya antara pasien dan bidan
sehingga pasien kooperatif
B.
Lakukan
asuhan nifas menyeluruh
1.
Lakukan
pendekatan terapeutik kepada klien
R/untuk menjalin hubungan yang baik dan
memberikan rasa nyaman pada ibu
2.
Lakukan
penilaian ada/tidaknya tanda-tanda demam, infeksi, dan perdarahan abnormal
R/sehingga dapat memberikan asuhan dengan
segera
3. Lakukan observasi perdarahan karena atonia
uteri
R/Dapat memberikan asuhan sesuai kebutuhan
4. Lakukan pengoisongan blass
R/mencegah terjadinya desensus
5. Lakukan masase uterus
R/mencegah terjadinya Antonia uteri
6. Lakukan perawatan penyebab lain dari
perdarahan dan rujuk bila perdarahanberlanjut
R/dapat memberikan asuhan sesuai kebutuhan
7. Berikan konseling pada ibu keluarga bagai
mana mencegah perdarahan karena antonia uteri.
R/Mencegah terjadinya perdarahan berlanjut
8. Beritahu ibu tentang kebutuhan gizi
R/Gizi ibu terpenuhi dan ibu dapat
menjalankan aktifitas selama nifas dengan baik
9. Beri tahu ibu tentang kebutuhan tablet Fe
dan KB
R/Kebutuhan akan zat besi terpenuhi dan
ibu paham kapan sebaiknya ikut KB
10. Observasi TTV
R/Dapat mendeteksi secara dini adanya
komplikasi
C. Ajarkan ibu bagaimana personal hygiene
R/Untuk mencegah terjadinya infeksi
D. Jelaskan tentang Follow Up
R/Menjelaskan kapan melakukan kunjungan ulang
E. Lakukan kolaborasi jika ada masalah
R/Masalah dapat teratasi
VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal/jam : 20 april 2013 /07:30
1.
Melakukan
pendekatan terapeutik pada klien
2.
Melakukan
penilaian ada/tidaknya tanda-tanda demam, infeksi, dan perdarahan abnormal
3.
Melakukan
pobservasi perdarahan karena atonia uteri
4.
Melakukan
pengosongan blass
5.
Melakukan
masase uterus
6.
Melakukan
perawatan penyebab lain dari perdarahan dan rujuk bila perdarahan berlanjut
7.
Memberikan
konseling pada ibu keluarga bagai mana mencegah perdarahan karena antonia
uteri.
8. Memberitahu ibu tentang kebutuhan gizi
9. Memberitahu ibu tentang kebutuhan tablet
Fe dan KB
10. Melakukan Observasi TTV:
TD :130/90 mmHg RR :20
x/menit
N :84 x/ menit UC :Baik
S :36 0
C TFU :1 jari bawah Pusat
11. Ajarkan ibu bagaimana personal hygiene
12. Jelaskan tentang Follow Up
13. Melakukan kolaborasi jika ada masalah
VII.
EVALUASI
Tanggal/jam :20
April 2013 / 08.00
S` :Ibu mengatakan mengerti dengan
penjelasan yang di berikan oleh bidan dan mengatakan akan melaksanakan saran
yang di berikan
O : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 88
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,80C
TFU : 2 jari bawah pusat
UC : Baik
Lochea : Rubra
A :Ny ”S” P20002 dengan
3 jam post partum
P :
- Anjurkan ibu untuk melaksanakan
penyuluhan yang telah di berikan oleh petugas kesehatan
- Menganjurkan kunjungan ulang 7 hari lagi
pada tanggal 27 April 2013
- Menganjurkan ibu untuk kontrol sewaktu-waktu jika keluhan bertambah atau
timbul keluhan lain.
- KIE tentang KB
- Follow up.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar