ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. “M” DENGAN GRASTRITIS
DI RSUD ABDOER RAHEM SITUBONDO
Ruangan : Dahlia
Tanggal MRS : Senin, 17 September 2012
Dx. Medis : Gastritis + ISK + Anemia
No. Register : 136015
I. Pengkajian Data
Tanggal/Jam Pengkajian : 19 September 2012 Jam : 10.30
A. Data Subyektif
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. “M” Nama Suami : Tn. “H”
Umur : 40 tahun Umur : 60 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Widuri – Suboh Alamat : Widuri – Suboh
2. Keluhan Utama
a. Keluhan Saat MRS
Klien mengatakan bahwa ia sesak nafas, perut sakit, pusing, nyeri ulu hati, mual.
b. Keluahan Saat Pengkajian
Klien mengatakan bahwa ia sesak, nyeri epigatrium dari perut kiri bawah, mual.
3. Riwayat Kesehtan
a. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi sejak tahun 2011 dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun lainnya (DM, Asma), penyakit menular (Batuk menahun, hepatitis, HIV/AIDS), penyakit menahun (Jantung, Asma).
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, pusing, nyeri tekan dari perut kiri bawah pada tanggal 15 September 2012. Kemudian klien dibawa ke puskesmas Suboh, kemudian pada tanggal 17 September 2012 klien MRS di RSUD Abdoer Rahem pada jam 10.30 WIB. Pertama kali klien masuk dibawa ke IGD setelah itu dibawa ke ruang dahlia.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular, menurun maupun menahun.
- Penyakit menurun : Kencing manis, Asma, Hipertensi
- Penyakit menular : batuk, hepatitis, HIV / AIDS
- Penyakit menahun : Jantung, asma
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakt
1 Nutrisi - Makan : Frekuensi : 3 x sehari porsi 1 piring, menu : nasi, lauk, sayur dan kuah.
- Minum : 8 – 10 gelas sehari, minum air putih dan teh manis. - Makan : 1 x sehari, porsi = ½ piring.
Menu : Nasi, lauk, sayur dan kuah.
- Minum : 2 – 3 gelas sehari, minum air putih.
2 Istirahat - Tidur Siang : Tidak tidur.
- Tidur Malam : 7 jam (21.00 – 04.00 WIB). - Tidur Siang : 30 menit
- Tidur Malam : 3 – 4 jam.
3 Aktifitas - Klien sebagai ibu rumah tangga mengharuskan banyak duduk dan berdiri. - Klien sebagai ibu rumah tangga mengahruskan banyak duduk dan berdiri.
4 Eliminasi - BAK : 3 x sehari, warna kuning bau khas.
- BAB : 1 x sehari, konsistensi lem-bek, warna kuning. - BAK : 1 x sehari, terkadang tidak pernah sama sekali.
- BAB : 1 x sehari, konsistensi padat warna hitam (terdapat bercak darah).
5 Kebersihan - Mandi : 2 – 3 x sehari gosok gigi tiap kali mandi, ganti pakaian, jika kotor, keramas 1 x sehari. - Mandi : Hanya diseka.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
BB sebelum sakit : 50
BB saat sakit : 43
BB ideal : (TB – 100) – 10% : (150 – 100) – 10% : 45
TB : 150 cm
2. Pemeriksaan TTV
S : 36,3 C
N : 90 x / menit
TD : 150 / 100 mmHg
RR : 26 x / menit
3. Pemeriksaan Bentuk Fisik Khusus
a. Inspeksi
Bentuk tubuh : Kifosis
Cara Berjalan : Tidak pincang
Kepala : Rambut panjang, beruban, tidak tampak benjolan, dan lesi.
Muka : Pucat, tidak oedema
Mata : Simetris, konjungtiva pucat, sklera putih, tidak strabismus (juling).
Hidung : Bersih, tidak tampak polip, tidak mimisan, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
Bibir : Bibir pucat, tidak tampak stomatitis, lidah bersih.
Telinga : Simetris, bersih tidak tampak serumen.
Leher : Bersih, tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak tampak pembengkakan vena jogularis.
Mamae : Simetris, bersih, tampak areola mamae dan papila mamae.
Ketiak : Bersih, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe.
Perut : Bersih, tampak bekas luka, tampak linea alba, tampak membuncit.
Genetalia : Tidak dikaji
Ekstermitas Atas : Simetris, tidak tampak oedema, fungsi pergerakan bebas.
Ekstermitas Bawah: Simetris, tidak tampak odema, tidak tampak lesi.
b. Palpasi
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba pembengkakan kelenjar lymfe, dan tidak teraba bendungan vena jogularis.
Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.
Payudara : Tidak teraba benjolan.
Abdomen : -
c. Auskultasi
Paru : -
Jantung : -
Abdomen : -
d. Perkusi
Reflek patella : Ka / Ki +/+
4. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 8,6 gr %
- Gol. Darah : O
II. Penatalaksanaan
1. Inf. RL 14 tpm
2. Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
3. Inj. Norages 3 x 1000 mg
4. Cefotaxime 2 x 1 g
P/O : Antasida Syr 3 x 1 CI
Braxidin 3 x 1 tab
III. Analisa Data
Tanggal Data Masalah Etiologi
19/9 12 Ds : Ibu mengatakan sesak, mual, muntah, nyeri epig dari perut kiri bawah.
Do : TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 90 x / menit
RR : 26 x / menit
S : 36,3 C Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Anoreksia
IV. Diagnosa Keperawatan
Tanggal : 19 September 2012 Jam : 10.25
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan anoreksia.
V. Rencana Tindakan
1. Lalukan pengkajian kembal pola makan pasien
R/ Informasi dasar untuk perencanaan awal dan validasi data.
2. Kolaborasi dengan ahli diet yang tepat
R/ Menentukan makanan yang sesuai dengan pasien.
3. Hindari makanan yang banyak mengandung gas
R/ Mengurangi rasa nyaman.
4. Monitor hasil lab seperti glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin, kolaborasi dengan dokter.
R/ Monitor status nutrisi.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari hasil Asuhan Keperawatan yang telah dilakukan pada klien :
Nama : Ny. “M”
Umur : 40 tahun
Didapatkan beberapa data yang akan dipergunakan sebagai landasan dalam memberikan asuhan. Dalam kesimpulan dimulai dari pengkajian, penatalaksanaan, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan.
3.2 Saran
3.2.1 Petugas kesehatan
1. Hendaknya memupuk kebersamaan dengan rekan sejawat sehingga tercipta hubungan saling menunjang
2. Senantiasa meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan baik yang didapat dari praktek lapangan maupun kursus, seminar dan lain-lain
3.2.2 Pasien
1. Ibu dan keluarga mau melaksanakan aturan rumah sakit dan penjelasan oleh petugas
2. Hendaknya pasien lebih kooperatif dengan petugas kesehatan
PADA Ny. “M” DENGAN GRASTRITIS
DI RSUD ABDOER RAHEM SITUBONDO
Ruangan : Dahlia
Tanggal MRS : Senin, 17 September 2012
Dx. Medis : Gastritis + ISK + Anemia
No. Register : 136015
I. Pengkajian Data
Tanggal/Jam Pengkajian : 19 September 2012 Jam : 10.30
A. Data Subyektif
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. “M” Nama Suami : Tn. “H”
Umur : 40 tahun Umur : 60 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Widuri – Suboh Alamat : Widuri – Suboh
2. Keluhan Utama
a. Keluhan Saat MRS
Klien mengatakan bahwa ia sesak nafas, perut sakit, pusing, nyeri ulu hati, mual.
b. Keluahan Saat Pengkajian
Klien mengatakan bahwa ia sesak, nyeri epigatrium dari perut kiri bawah, mual.
3. Riwayat Kesehtan
a. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi sejak tahun 2011 dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun lainnya (DM, Asma), penyakit menular (Batuk menahun, hepatitis, HIV/AIDS), penyakit menahun (Jantung, Asma).
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, pusing, nyeri tekan dari perut kiri bawah pada tanggal 15 September 2012. Kemudian klien dibawa ke puskesmas Suboh, kemudian pada tanggal 17 September 2012 klien MRS di RSUD Abdoer Rahem pada jam 10.30 WIB. Pertama kali klien masuk dibawa ke IGD setelah itu dibawa ke ruang dahlia.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular, menurun maupun menahun.
- Penyakit menurun : Kencing manis, Asma, Hipertensi
- Penyakit menular : batuk, hepatitis, HIV / AIDS
- Penyakit menahun : Jantung, asma
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakt
1 Nutrisi - Makan : Frekuensi : 3 x sehari porsi 1 piring, menu : nasi, lauk, sayur dan kuah.
- Minum : 8 – 10 gelas sehari, minum air putih dan teh manis. - Makan : 1 x sehari, porsi = ½ piring.
Menu : Nasi, lauk, sayur dan kuah.
- Minum : 2 – 3 gelas sehari, minum air putih.
2 Istirahat - Tidur Siang : Tidak tidur.
- Tidur Malam : 7 jam (21.00 – 04.00 WIB). - Tidur Siang : 30 menit
- Tidur Malam : 3 – 4 jam.
3 Aktifitas - Klien sebagai ibu rumah tangga mengharuskan banyak duduk dan berdiri. - Klien sebagai ibu rumah tangga mengahruskan banyak duduk dan berdiri.
4 Eliminasi - BAK : 3 x sehari, warna kuning bau khas.
- BAB : 1 x sehari, konsistensi lem-bek, warna kuning. - BAK : 1 x sehari, terkadang tidak pernah sama sekali.
- BAB : 1 x sehari, konsistensi padat warna hitam (terdapat bercak darah).
5 Kebersihan - Mandi : 2 – 3 x sehari gosok gigi tiap kali mandi, ganti pakaian, jika kotor, keramas 1 x sehari. - Mandi : Hanya diseka.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
BB sebelum sakit : 50
BB saat sakit : 43
BB ideal : (TB – 100) – 10% : (150 – 100) – 10% : 45
TB : 150 cm
2. Pemeriksaan TTV
S : 36,3 C
N : 90 x / menit
TD : 150 / 100 mmHg
RR : 26 x / menit
3. Pemeriksaan Bentuk Fisik Khusus
a. Inspeksi
Bentuk tubuh : Kifosis
Cara Berjalan : Tidak pincang
Kepala : Rambut panjang, beruban, tidak tampak benjolan, dan lesi.
Muka : Pucat, tidak oedema
Mata : Simetris, konjungtiva pucat, sklera putih, tidak strabismus (juling).
Hidung : Bersih, tidak tampak polip, tidak mimisan, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
Bibir : Bibir pucat, tidak tampak stomatitis, lidah bersih.
Telinga : Simetris, bersih tidak tampak serumen.
Leher : Bersih, tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak tampak pembengkakan vena jogularis.
Mamae : Simetris, bersih, tampak areola mamae dan papila mamae.
Ketiak : Bersih, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe.
Perut : Bersih, tampak bekas luka, tampak linea alba, tampak membuncit.
Genetalia : Tidak dikaji
Ekstermitas Atas : Simetris, tidak tampak oedema, fungsi pergerakan bebas.
Ekstermitas Bawah: Simetris, tidak tampak odema, tidak tampak lesi.
b. Palpasi
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba pembengkakan kelenjar lymfe, dan tidak teraba bendungan vena jogularis.
Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.
Payudara : Tidak teraba benjolan.
Abdomen : -
c. Auskultasi
Paru : -
Jantung : -
Abdomen : -
d. Perkusi
Reflek patella : Ka / Ki +/+
4. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 8,6 gr %
- Gol. Darah : O
II. Penatalaksanaan
1. Inf. RL 14 tpm
2. Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
3. Inj. Norages 3 x 1000 mg
4. Cefotaxime 2 x 1 g
P/O : Antasida Syr 3 x 1 CI
Braxidin 3 x 1 tab
III. Analisa Data
Tanggal Data Masalah Etiologi
19/9 12 Ds : Ibu mengatakan sesak, mual, muntah, nyeri epig dari perut kiri bawah.
Do : TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 90 x / menit
RR : 26 x / menit
S : 36,3 C Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Anoreksia
IV. Diagnosa Keperawatan
Tanggal : 19 September 2012 Jam : 10.25
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan anoreksia.
V. Rencana Tindakan
1. Lalukan pengkajian kembal pola makan pasien
R/ Informasi dasar untuk perencanaan awal dan validasi data.
2. Kolaborasi dengan ahli diet yang tepat
R/ Menentukan makanan yang sesuai dengan pasien.
3. Hindari makanan yang banyak mengandung gas
R/ Mengurangi rasa nyaman.
4. Monitor hasil lab seperti glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin, kolaborasi dengan dokter.
R/ Monitor status nutrisi.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari hasil Asuhan Keperawatan yang telah dilakukan pada klien :
Nama : Ny. “M”
Umur : 40 tahun
Didapatkan beberapa data yang akan dipergunakan sebagai landasan dalam memberikan asuhan. Dalam kesimpulan dimulai dari pengkajian, penatalaksanaan, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan.
3.2 Saran
3.2.1 Petugas kesehatan
1. Hendaknya memupuk kebersamaan dengan rekan sejawat sehingga tercipta hubungan saling menunjang
2. Senantiasa meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan baik yang didapat dari praktek lapangan maupun kursus, seminar dan lain-lain
3.2.2 Pasien
1. Ibu dan keluarga mau melaksanakan aturan rumah sakit dan penjelasan oleh petugas
2. Hendaknya pasien lebih kooperatif dengan petugas kesehatan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar