BAB
3
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “S”
DENGAN DYSPNEA
DI RSUD
ABDOER RAHEM SITUBONDO
Ruangan :
Bougenvil
Tanggal/Jam MRS :
28 September 2012 Jam : 10.54 WIB
Dx Medis :
Obs. Dyspnea + Hipoglikemia
No. Register :
3.1
PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 03 Oktober 2012 Jam : 20.15
WIB
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama : Ny. “S” Nama
PJ : Ny. “H”
Umur : 56 Th Umur : 35 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : - Pendidikan : SD
Suku /
bangsa : Indonesia Suku/ bangsa : Indonesia
Pekerjaan :
IRT Pekerjaan :
IRT
Alamat :
Dawuhan-Parse Alamat : JL. Hasan As-segaf-
Parse
2. Keluhan utama
Klien mengatakan bahwa ia
merasa sesak
3. Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu
mengatakan mengalami sesak nafas sejak pada hari tanggal 27 september 2012 dan
tidak nafsu makan pada malam harinya kemudian pada hari jumat tanggal 28
september 2012 langsung di bawa ke IGD di RSUD Abdoer Rahem Situbondo dan
kemudian di pindah ke ruang bougenvil pada jam 10.54 WIB
b. Riwayat kesehatan lalu
Klien
mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak tahun 2008 dan klien
mengatakan tidak mempunyai riwayat :
ð Penyakit menurun :Asma, DM, hemophilia (pembekuan darah)
ð Penyakit menular :Penyakit kuning (hepatitis), TBC, HIV/AIDS
ð Penyakit menahun : Jantung, Asma
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien
mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular, menurun maupun menahun :
ð Penyakit menurun : Asma, Hipertensi, DM, Hemofilia
ð Penyakit menular : Penyakit kuning (hepatitis) ,TBC, HIV / AIDS
ð Penyakit menahun : Jantung, Asma
4.
Pola
kebiasaan sehari – hari
|
No
|
Pola kebiasaan
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
1.
|
Nutrisi
|
- Makan : 2-3
x sehari
- Porsi : 1 piring
- Menu :
Nasi, lauk, sayur, dan kuah
- Minum : 8-10 gelas sehari
Minum air putih
|
- Makan : 4-5 sendok 1 hari
- Porsi : ½
piring
- Menu : Nasi, lauk, sayur, dan kuah
- Minum : 8-10 gelas sehari
Minum air putih
|
|
2.
|
Istirahat
|
-Tidur siang: tidur
-Tidur malam: 7 jam (21.00 - 04.00WIB)
|
-Tidur siang: 30 menit
-Tidur malam: Terkadang tidak bisa tidur
|
|
3.
|
Aktifitas
|
- Ibu sebagai ibu rumah tangga
mengharuskan banyak duduk dan berdiri
|
- Ibu sebagai ibu rumah tangga
mengharuskan banyak duduk dan berdiri
|
|
4.
|
Eliminasi
|
- BAK: 3-4 x sehari, warna
kuning jernih,
bau
khas
-BAB: 1x sehari, konsisitensi
lembek, warna
kuning
|
-BAK: 1-2 x sehari, warna kuning jernih, bau
khas
-BAB: 3 hari 1x (sesak)
|
|
5.
|
Kebersihan
|
-Mandi: 2-3x/hari ,ganti pakaian 1x sehari
|
-Mandi : hanya di seka
|
B. Data objektif
1.Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran :
Compos Mentis
2. Pemeriksaan TTV
S : 36,6° C
N : 88 x/menit
TD : 150/120 mmHg
RR : 70
x/menit
3. Pemeriksaan fisik khusus
a. Inspeksi
Bentuk
tubuh : Kifosis
Cara
berjalan : Tidak pincang
Kepala : Rambut panjang,
beruban, tidak tampak benjolan
Muka : Tidak pucat, tidak odema
Mata : Simetris, conjungtiva
tidak pucat, sclera putih, dan tidak
juling
Hidung : Bersih, tidak tampak polip, tampak pernafasan cuping hidung
Bibir : Bibir tidak pucat, Tidak
tampak stomatitis, lidah bersih
Telinga : Simetris, bersih, tidak
tampak serumen
Leher : Bersih, tidak tampak
pembesaran kelenjar tyroid, tidak
tampak pembengkakan kelenjar
lymfe, tidak tampak pembengkakan vena
jugularis
Mamae :Simetris, bersih, tampak areola
mamae dan papila
mamae
Ketiak : bersih, tidak tampak
pembesaran kelenjar lymfe
Genetalia :tidak dikaji
Anus :tidak dikaji
Extremitas
atas :Simetris, tampak edema
pada ekstremitas atas dextra dan sinistra
Extremitas
bawah:Simetris, tampak edema
pada ekstremitas bawah dextra
b.
Palpasi
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba
pembengkakan
kelenjar lymfe, dan tidak teraba bendungan
vena jugularis
Ketiak : tidak teraba pembesaran
kelenjar lymfe
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal
Abdomen : -
c. Auskultasi
Paru :-
Jantung :-
Abdomen :-
d. Perkusi
Reflek patella : ka/ki +/+
4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal :28 september 2012
- Creatin :
7.11
- GDA :
170 mg/dl
- Asam Urat :
6.0 (Uric Acid)
- BUN :
105.0
3.2
PENATALAKSANAAN
-
O2
Nasal 2 L/menit
-
Inf. PZ (Natrium
Chlorida) 7 tpm
-
Inj. Ranitidine 2x50 mg IV/hari
-
Inj. Ketorolac 2x30 mg IV/hari
o
PO :
- ISDN 5 mg (u.c.d) oral 3x5 mg
- Aspilet 1x100 mg
- CPG 1x75 mg
- Amiodipin 15 mg
3.3
ANALISA DATA
|
No.
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1.
|
Ds : Klien mengeluh sesak nafas
disertai batuk
Do : TTV: TD :150/120 mmHg
N : 88 x/menit
RR: 70x/menit
S : 36,60C
|
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
|
Sekresi
yang kental/sekresi yang berlebihan sekunder akibat infeksi fibrosiskistik
atau influenza
|
3.4
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tanggal/jam
:04 Oktober 2012 Jam
: 16.25 WIB
o
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi yang kental atau yang
berlebihan sekunder akibat infeksi fibrokistik atau influenza
o
Tujuan dan
Kriteria hasil
- Tujuan :setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,sesak dan sekresi dapat berkurang
- Kriteria hasil :1.
Mempertahankan jalan nafas paten
2.
RR
3.
Produksi secret
berkurang
3.5
RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
Intervensi
1. Jelaskan
pada klien dan keluarga tentang penyebab sesak
Rasional : klien dan keluarga mengetahui dan
mengerti penyebab sesak
2. Auskultasi
bunyi nafas
Rasional : mengetahui
bunyi nafas tambahan
3. Kaji frekuensi pernafasan
Rasional :mengetahui
perkembangan gangguan pernafasan
4. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman
Rasional :
peninggian kepala tempat tidur mempermudah frekuensi pernafasan
5. Pertahankan polusi
lingkungan minimum
Rasional : untuk menghindari
pencetus alergen
6. Dorong atau bantu latihan napas
abdomen/bibir
Rasional
: memberikan
pasien beberapa carauntuk mengatasi dyspnea
7.
Observasi karakteristik
batuk
Rasional : dapat
memperbaiki keefektifan batuk
8. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : mengurangi Dyspnea
Tidak ada komentar:
Posting Komentar